La rhinoplastie fermée difficile et détestée par beaucoup de chirurgiens peu formés n’utilise qu’ une seule incision interne et invisible qui respecte l’intégrité de la peau et de la muqueuse quand elle utilise en plus une technique interne sophistiquée dite extra-muqueuse. La rhinoplastie ouverte supposée faciliter la vision se réalise par de multiples incisions et sutures internes et, bien pire, par des incisions cutanées sur la columelle (partie allant de la lèvre supérieure à la pointe du nez, séparant les orifices narinaires), les bases narinaires (zones allant de la columelle aux ailes du nez) ou carrément sur le dos du nez. Ces cicatrices restent toujours visibles et détruisent la magie de cette intervention.
La rhinoplastie fermée (sans incision sur la peau) correctement réalisée procure les meilleurs résultats esthétiques que toute autre technique d’intervention sur le nez. Il n’y a rien qu’on ne puisse faire sur un nez par cette voie d’abord invisible !
Ce n’est pas parce qu’elle est perçue comme difficile, qu’il faut proclamer à l’unisson que les techniques ouvertes (avec incisions sur la peau, donc cicatrices) sont plus performantes et que la rhinoplastie fermée est dépassée et reléguée aux oubliettes.
Ces affirmations inexactes relèvent en majorité de l’ignorance, souvent de la mauvaise foi.
Très peu de chirurgiens dans le monde maîtrisant cette technique, au point de la rendre simple à comprendre pour des élèves, sont encore en exercice.
Les avantages donc des deux voies d’abords souvent invoqués sont l’absence de cicatrice cutanée pour la voie fermée et la plus grande visibilité pour la voie ouverte.
En réalité les deux interventions ont des conceptions et des résultats totalement différents.
A gauche rhinoplastie ouverte à droite fermée. Ligne de séparation de la peau en pointillés
Dans la rhinoplastie fermée les incisions internes situées entre la zone fixe (os) et la zone mobile (pointe) respectent l’anatomie naturelle du nez. La pointe reste solidaire de la peau et garde sa mobilité. Cela autorise plus de modifications importantes du squelette ostéo cartilagineux en particulier les possibilités de réduction et de raccourcissement du nez. Elle offre surtout, de grandes marges d’adaptation de la peau et de la pointe au nouveau squelette ostéo cartilagineux modifié fixe, car en fin d’intervention on retrouve nos deux zones fixe et mobile. La pointe modifiée individuellement reste solidaire de la peau donc mobile et peut être repositionnée à la hauteur souhaitée. De même l’angle naso-labial peut être réglé à la demande. C’est pourquoi la rhinoplastie fermée est une vraie rhinoplastie de réduction procurant, un résultat naturel car anatomique et mobile rapidement. Elle procure des nez féminins.
La rhinoplastie fermée par voie extra-muqueuse ne comporte pas d’incision sur la peau. La muqueuse (peau interne du nez) est séparée des structures osteo-cartilagineuses qui sont modifiées séparément. La muqueuse intacte est redrapée en fin d’intervention sur les structures modifiées. Pas d’incision sur la muqueuse interne donc pas de problème de cicatrisations rétractiles et de troubles de la respiration. Toujours réalisable en ambulatoire, réalisable sous anesthésie locale, peu délabrante et aux suites simples.
La rhinoplastie ouverte sépare par une incision sur la columelle (partie entre les deux orifices des narines) la totalité de la peau du nez du massif osteo-cartilagineux sous-jascent. Ce dernier devient ainsi un bloc solidaire fixe. On lève le couvercle d’une boite qu’il faudra remettre exactement à la même place si l’on veut pouvoir la refermer. Les possibilités de modifications sont limitées car on arrive vite à une désadaptation entre le contenant (la peau) et le contenu (le massif osteo-cartilagineux) d’où la nécessité de rajouter des greffes cartilagineuses un peu partout afin de positionner la pointe et de combler l’excès de peau.
Associée systématiquement à des greffes cartilagineuses elle procure des nez massifs, insuffisamment réduits, voire augmentés. Ces nez peu féminins, sans finesse ne présentent presque jamais un angle labio-nasal correctement ouvert par crainte de rendre encore plus évidente l’incision sur la peau.
La pointe du nez et la columelle sont épaisses, rigides, figées, sensibles aux changements de température. Les greffons columellaires souvent visibles, toujours palpables entraînent une gêne permanente pour de nombreux patients et une limitation des mouvements de la lèvre supérieure.
Si la vision directe que procure la rhinoplastie ouverte est bien un argument de facilité, elle est très loin d’être un gage de beau résultat esthétique.
La photographie en bas à gauche montre le résultat de 2 rhinoplasties ouvertes avec greffes cartilagineuses.
Le nez est trop haut, trop projeté, peu féminin. Le greffon columellaire est visible, tend la pointe du nez de manière artificielle et peu naturelle. Le greffon de pointe fait saillie ainsi qu’un greffon d’apposition sur l’os propre du nez. L’angle entre le nez et la lèvre est fermé à 90°. La rhinoplastie est évidente, le résultat n’est pas bon. Elle présente en plus de la cicatrice columellaire, des cicatrices derrière les 2 oreilles pour l’ ablation des 2 conques cartilagineuses donneuses de greffes, une cicatrice dans le cuir chevelu pour prélèvement d’aponévrose et surtout une cicatrice thoracique de 8 cm pour prélèvement de cartilage costal. Tous ces gestes étaient inutiles et néfastes. Si une rhinoplastie fermée tertiaire (résultat sur la photo de droite) a pu corriger la quasi totalité des erreurs commises sur le nez, ne peut-on pas penser qu’une rhinoplastie fermée primaire lui aurait évité à coup sûr tant de désagréments.